"Treba izbjegavati one koji stvaraju "autorske metode"": intervju s psihijatrom Alexanderom Chomskim

Alexander Chomsky godišnje posjeti 1500–1700 ljudi s raznim mentalnim problemima. Napominje da je u posljednje vrijeme povećan broj maloljetnih pacijenata. Na primjer, jednom je morao liječiti 7-godišnjeg dječaka od anoreksije.

Ljudi su generalno postali anksiozniji, ali su istovremeno počeli bolje brinuti o svom mentalnom zdravlju. Aleksandru smo upitali koji su razlozi ovakvih promjena. Također smo razgovarali o dijagnozama pješačkog prijelaza, animeima i simptomima googlanja.

O psihijatriji

- Odmah da podvučemo crtu: koja je razlika između psihijatara, psihoterapeuta, psihoanalitičara i psihologa?

- Idemo redom. Psiholog nije liječnik. Njegove funkcije mogu uključivati ​​psihokorekciju koja se postiže razgovorom, razjašnjavanjem problema i traženjem rješenja. Ali on ne propisuje liječenje i ne propisuje lijekove.

Psihoterapeut je specijalist koji radi uz pomoć jednog ili više psihoterapijskih pristupa: psihoanalitičkog (dakle - psihoanalitičar), kognitivne, narativ i tako dalje. Pruža individualno i grupno savjetovanje. Ali ne može ni prepisivati ​​lijekove.

Istovremeno, psihoterapeut može, ali i ne mora biti liječnik. Klijent za njega nije pacijent, već kupac koji s njime relativno ravnopravno. Njihov se rad temelji na određenom savezu.

Ali psihijatar uvijek je liječnik. Dobio je medicinsko obrazovanje i zna od čega se čovjek sastoji - od Stanice do kostiju. A u svom pristupu koristi i psihoterapijske, i psihofarmakološke, i nemedikamentozne metode za poboljšanje psihičkog stanja.

Istovremeno, njegov rad je strogo reguliran: postoji zakonZakon Ruske Federacije od 2. srpnja 1992. br. br. 3185-1 "O psihijatrijskoj skrbi i jamstvima prava građana u njezinom pružanju" "O psihijatrijskoj skrbi i jamstvu prava građana u njezinu pružanju." Na primjer, uključuje članak 29. koji opisuje slučajeve prisilne hospitalizacije. Glavni motiv ovdje je stanje bolesnika koje može biti opasno za njega samog ili za druge.

Općenito, psihijatar je najtvrđi. Može vas odvesti u bolnicu čak i kada mislite da to nije potrebno.

- A kome je prije svega bolje otići - psihoterapeutu ili psihijatru?

- Bolje - psihijatar. Ako kaže da vaš problem nije medicinski, uputit će vas dalje - na psiholog ili psihoterapeut.

- Što je najteže u profesiji psihijatra?

- Mislim da je ruskom psihijatru najteže ne izgorjeti. I također zadržati human odnos prema pacijentima i želju za usavršavanjem njihove profesionalnosti.

Nažalost, danas zdravstveni sustav ne potiče na pravi način samostalan razvoj i stručno usavršavanje stručnjaka koji rade u ovoj oblasti.

Priče poput "Psihijatar u HDPEPsihoneurološki dispanzer. nije me ni pogledao. Propisao je prastari lijek i pustio ga u promet” – to je više pravilo nego iznimka.

Sustav je osmišljen na način da, radeći u ambulanti, ljudi dobivaju isto plaća za isto opterećenje, neovisno o tome napreduju li svoju stručnu razinu ili ne. Mnogi idu putem manjeg otpora.

Ali postoji još jedan problem. Pretpostavimo da je osoba poboljšala svoje kvalifikacije, shvatila da više nije moguće liječiti na način na koji je prije. Ali nema priliku išta promijeniti. Sustav mu ne daje nove alate.

- Čini se da problem može postati i psihički poremećaj samog psihijatra. Je li etički nastaviti s praksom u ovom slučaju?

— Apsolutno. Je li etički kirurg, oboljeli od raka, ali ostali sposobni, nastaviti operirati pacijente? Na nogama je. Drži skalpel. Time se bavi već 20 godina. Prije nego što je otišao kod bolesnika, proveo je 6 godina na institutu, godinu dana na pripravničkom stažu i 2 godine na specijalizaciji. Ako je i kandidat znanosti, onda iza sebe ima 3 godine poslijediplomskog studija. Zabušava cijeli život. A onda mu dijagnosticiraju rak, i što - ne možete dalje operirati?

Da, ali čini se da je malo drugačije. Teško je prebaciti ovu metaforu na mentalno područje.

- Čini se da si u pravu. Postoje profesije koje podliježu obveznom psihijatrijskom pregledu. Na primjer, penjača na velikim visinama, kada se prijavljuje za posao, povremeno pregledava psihijatar radi vlastite adekvatnosti.

Liječnici, uključujući i psihijatre, također prolaze takav pregled. A u akutnoj fazi neke duševne bolesti, nikada im neće biti dopušteno vidjeti pacijenta. Ali ako je liječnik, na primjer, popio tečaj antidepresivi s depresijom i otišao u remisiju, tada se možete vratiti praksi.

Jeste li uočili profesionalnu deformaciju? Uvjetno, jeste li komunicirali s nekom osobom i posumnjali da ima psihičku bolest?

- To je jako teško pitanje. Prvo, nemam želju ovo raditi. Pogotovo besplatno.

Drugo, dijagnozu “na pješačkom prijelazu” smatram pogrešnom praksom. Ako to radi drugi stručnjak, onda je najvjerojatnije nekvalificiran i ne razumije što je psihijatrijski pregled i kvalitativni zaključak. Bez toga je nemoguće postaviti dijagnozu.

S druge strane, tu je životno iskustvo. Dugi niz godina sam u kontaktu sa nezdravi ljudi. Tri četvrtine onih koji otvaraju vrata mog ureda došli su jer “nešto nije u redu”. I, naravno, znanje i iskustvo stečeno u radu s njima daju mi ​​priliku da posumnjam na određene probleme kod drugih. Ali ovo je moje intimno iskustvo.

Nikada neću prići nekome i reći mu: "Slušaj, vidim da imaš problem, hajde da ga riješimo." Postoji i etika.

Na primjer, dermatolog gleda lica drugih i savršeno razumije: ovdje su akne, a ovdje je početak melanoma. A na plaži se vjerojatno općenito zabavlja. Ali to ne znači da trči okolo sa svojim posjetnicama i dijeli ih.

Vaše pitanje je prilično popularno. Proizlazi iz zajedničkog straha: "Ima među nama ljudi koji svakoga proziru." A ovo je vrlo neugodno.

Ali uvjerit ću vas: ne postoji alat koji bi vam omogućio postavljanje točne dijagnoze bez sveobuhvatnog pregleda slučaja.

- Hvala! Pitanje je: kako ste došli na psihijatriju? Je li postojala neka osobna pozadina?

“U početku sam želio biti kirurg. Ali na trećoj godini sam shvatio da je to dosadno. Tipični zadaci. Cijeli život stojite za stolom i bez operacijske sale ne možete ostvariti svoje vještine. Treba vam dobra oprema. Ne možete reći da ste božanstveni kirurg kada radite na opremi iz 1970-ih.

Kad sam to shvatio, počeo sam proučavati psihotrope, psihopatologija i shvatio: "Ovo je jebeno zanimljivo!" Riječ je o osobi. O kvaliteti života. O stvarnim načinima utjecaja na psihičko stanje. I onda je išlo i išlo, bilo je sranje... I sad - radim kao psihijatar već 17 godina.

Je li se nešto promijenilo u ovo vrijeme? Jesu li se ljudi osvijestili, manje se bojali psihijatara?

Da, puno se toga dogodilo u ovom kratkom vremenu. Ljudi znaju više o mentalnoj patologiji. Pojavile su se usluge psihološkog i psihoterapeutskog savjetovanja. Sve što je povezano s prefiksom "lud" praktički je prestalo biti stigma.

Ljudi su postali tjeskobniji i počeli više brinuti o kvaliteti svojih života. Više ne odmiču: "Da, nisam spavao godinama." To ih brine. Oni razumiju da nesanica smanjuje njihovu produktivnost.

Opća razina blagostanja blago se povećala. Ljudi su počeli misliti da se njihov obiteljski proračun može potrošiti na tako neočite stvari kao što je mentalno zdravlje.

O pacijentima

Tko vam najčešće dolazi? S kojim dijagnozama?

— U posljednje vrijeme dolazi dosta mladih pacijenata: djevojaka od 12 do 18 godina u anksiozno-depresivnim stanjima, s debi brutalnih mentalnih poremećaja, samoozljeđivanja, poremećaja prehrane, panike napadi, iskustvo nasilničko ponašanje, nesanica, poremećaji mišljenja.

Pogledamo li evidenciju zadnjih 10 godina, primijetit ćemo da je takvih pacijenata puno više. Možda je to zbog činjenice da se svijet ubrzano mijenja – u mnogim aspektima koji nama nisu ni očiti.

Najosjetljivije kategorije ljudi su žrtve napretka ili žrtve promjena.

Društvena uloga za njih ili nije propisana, ili im ne odgovara. Na primjer, u pitanjima rodnog identiteta.

Na porast psihičkih bolesti kod mladih utječe i nefleksibilnost društvene sredine, problemi „očeva i sinova“ – duboko nerazumijevanje djeteta od strane roditelja. Što god rekli, anime nema nikakve veze s tim.

Da, sjećam se da ste na jednoj od konferencija govorili o 7-godišnjem dječaku koji boluje od anoreksije. Kako je završila ova priča?

Dječak je sada u remisiji. Što se dalje događa, teško je procijeniti. Nema dima bez vatre. Ako dijete opisuje tako brutalnu psihopatologiju u ranoj dobi, držite džep šire - bit će više bobica.

- Može li se ovaj slučaj nazvati najupečatljivijim u vašoj praksi?

“Naravno, ne možete se sjetiti svih pacijenata. Svaki moj kolega i ja ugostimo 1500–1700 ljudi godišnje. Nedavno sam na jednom od radnih sastanaka kolegama postavio sljedeće pitanje: „Koji vam je slučaj iz prakse ostao u najljepšem sjećanju? Je li to bio vaš terapeutski uspjeh ili neuspjeh? Što mislite kako su odgovorili?

Mislim da se neuspjesi više pamte.

- da Kolege su se prisjetili najstrašnijih slučajeva u kojima se moglo samo slegnuti ramenima. To se događa. Mi nismo bogovi. Ako pacijent dođe već duboko transformiran svojom bolešću, ako se dogode nepovratne promjene na razini organa, što možemo učiniti? Skoro ništa.

- Je li bilo tako da se pacijentu nije mogla postaviti dijagnoza, iako je bilo jasno da mu nije dobro? Što ste radili u takvim slučajevima?

- Naravno. U takvim situacijama mogu postaviti preliminarnu dijagnozu - sindrom. Na primjer, ako razumijem da pacijent ima depresija, ali trenutno mu ne mogu dati ni rekurentni depresivni poremećaj ni veliki depresivni poremećaj. I ne želim trpjeti nekakvu nejasnu dijagnozu poput anksiozno-depresivnog poremećaja.

Ova dijagnoza je smeće, može uključivati ​​bilo što.

Nakon toga idem na konzultacije liječnika, gdje ću opisati slučaj ove pacijentice. Zajedno ćemo napraviti plan ankete. Na primjer, imenovati ćemo MRI mozga, eksperimentalni psihološki pregled, elektroencefalografiju. Možda ćemo uključiti stručnjake iz drugih područja.

Na primjer, ako pacijent ima poremećaj kretanja, možda ima Parkinsonova bolest. Da biste to učinili, morat ćete se posavjetovati s neurologom kako bi on mogao pomoći u potvrdi ove dijagnoze. Pa cijeli svijet - rađaj.

Ako psihijatar nešto ne zna, to ne znači da nije kvalificiran. Nije kvalificiran ako ne želi razumjeti situaciju i donijeti najjednostavniju odluku, protežući dijagnostički naslov pod stanjem pacijenta.

U isto vrijeme, ne zaboravite da imamo priliku postaviti nekoliko dijagnoza. Ako vidim da stanje pacijenta odgovara i poremećaju prehrane kao što je anoreksija nervoza i uključuje panični poremećaj, dajem oba.

— Koliko često okupljate takav konzilij liječnika?

“Možemo ga preuzeti gotovo bilo kada. Sve je ograničeno samo rasporedom rada. Ali prava potreba se ne javlja često.

“Kažu da su genije i ludilo dvije krajnosti iste suštine. Što misliš o ovome? Što je genije, po vašem mišljenju?

- Medicina ne operira s takvim terminima. To su socijalno-filozofske kategorije. Posredno je jasno da pod genije, a pod ludilom mislimo na svojstva koja nisu prosjek stanovništva. Ali liječnik s tim nema ništa.

Liječnik počinje biti liječnik kada pacijent sjedne ispred njega i kaže: “Doktore, ja sam tako briljantan. Učini nešto u vezi s tim." Ako pacijent nije bolestan i ne ide na terapiju, nećemo ga liječiti – ni od genijalnosti, ni od ludila.

— Odnosno, geniji i luđaci su samo neuro-atipični ljudi?

- da Osoba koja je briljantna, luda ili talentirana samo je skup karakteristika. Ali to ga ne čini bolesnim.

O dijagnozama

- Koje se bolesti najlakše, a koje najteže liječe, ako se na taj način može razlikovati?

- Ne postoji takva definicija. Ne ovisi o bolesti. Često drugi čimbenici utječu na oporavak. Navest ću dva primjera.

Svjetlo kućište. Pacijent:

• traži psihijatrijsku pomoć na vrijeme, s pojavom prvih simptoma;
• dolazi do stručnjaka koji stvarno pokušava razumjeti njegovu situaciju;
• dobiva ispravan tretman;
• slijedi preporuke liječnika i izdrži potrebno razdoblje liječenja lijekovima;
• je osjetljiv na terapiju.

Takav pacijent ide u kliničku remisiju - od šest mjeseci do godinu dana. Terapija se prekida, a on ne nestaje iz vidnog polja psihijatra.

Težak slučaj. Pacijent:

• okreće se kada je situacija već pokrenuta - ponekad ih je nekoliko samoubojstva, izgorio je i nema sredstava niti slijediti preporuke liječnika;
• dolazi do nekvalificiranog stručnjaka;
• prima nepravilno propisanu terapiju;
• ne slijedi preporuke liječnika;
• otporan je na terapiju.

Ako primijetimo da se tijekom prolaska dvije kure stanje bolesnika ne popravlja ni za četvrtinu težine, onda smo prisiljeni zaključiti da se radi o farmakološki rezistentnom slučaju. Tada morate koristiti režime koji su prikladni za pacijente s rezistencijom na lijekove.

- Možete li nam reći koji su najkarakterističniji psihički poremećaji koji se otkrivaju u različito vrijeme ovisno o dobi?

Najčešće, do 10 godina, pacijentima se dijagnosticiraju problemi povezani s neurorazvojnim poremećajima, bolestima autističnog spektra, ADHD, epilepsija, neurotski poremećaji.

Nakon 10 godina - sindromi hiperaktivnosti, tikovi, problemi povezani s nemogućnošću realizacije fizioloških funkcija - enureza, enkopreza. Osim toga, afektivni poremećaji, poput depresije u djetinjstvu i poremećaja prehrane, počinju se razvijati u ovoj dobi.

No do 20. godine javlja se shizofrenija – kraljica polja. Ovo je najpovoljnija dob za nju. Tu je i procvat depresije, shizotipskih i bipolarnih afektivnih poremećaja.

A tu je i široka psihopatologija srednje dobi: poremećaji povezani s supstancama, veliki depresivni poremećaji, egzacerbacije shizofrenija i druge države.

Psihijatrija kasne dobi već je involucijski proces, gdje vidimo, u osnovi, pojavu demencije, Parkinsonove bolesti, Alzheimerove bolesti i tako dalje.

- Je li točno da se psihičke bolesti mogu podijeliti na endogene - zbog prirode, gena, i egzogene - stečene stjecajem nekih životnih okolnosti? Kako razlikovati jedno od drugog?

- Podjela bolesti na endogene i egzogene vrlo je zgodna u obrazovnom procesu. Život je pun mješavina. Sovjetski psihijatri, na primjer, izdvojili su endoreaktivne tipove odgovora - slučajeve kada vanjski, egzogeni čimbenik djeluje kao provokator, a zatim se sve razvija prema endogenom tipu. Ispada da se pacijent ne bi razbolio da okolina nije dala povod.

Ali češće psihijatri nemaju strogu definiciju endogenih i egzogenih bolesti. Uvijek radimo s materijalom kupca. A upravo on, njegove reakcije na vanjske podražaje određuju kliničku sliku bolesti.

Dakle, jedna osoba, vrativši se iz rata, ide na parade i blista odličjima, a druga, suočena s posttraumatskim stresnim poremećajem, postaje okorjeli pijanac.

I u tom smislu najlakše je govoriti o biopsihosocijalnoj paradigmi. Uključuje uzroke razvoja psihičkog poremećaja, te biološke, socijalne i psihološke čimbenike.

Dakle, značajke metabolizma monoamina u središnjem živčanom sustavu su biološki čimbenik. ALI narcizam - psihološka osobina.

A ako uzmemo, na primjer, logoraša, onda on ima svoju psihopatologiju. I biološki i psihički mogao je biti apsolutno tipična osoba, ali nakon sedam godina teškog rada, naravno, razbolio se. Gdje je endogena, gdje je egzogena - idi shvati.

— Je li točno da se mentalno stanje i kognitivne funkcije ljudi koji su preboljeli COVID‑19 mijenjaju? Kako točno?

- Za dio onih koji su preboljeli ovu zaraznu bolest je istina. To uglavnom utječe na kognitivne sposobnosti: količina RAM-a se smanjuje, pozornost i upornost pate. Ali, prema našem opažanju, to su reverzibilni procesi. Često je potrebno samo vrijeme ili pravovremeno propisana terapija.

Važno, ono covid, kao i svaki virus, samo je nepovoljan okolišni čimbenik. Može postati provokativno ako je osoba već stvorila određenu osnovu za razvoj određenih bolesti.

Praktični savjeti psihijatra

— Kako odabrati dobrog stručnjaka? Po regalijama, po recenzijama?

- Ne znam. Sada svatko može napisati da je super-duper specijalist, član osoblja s više zvjezdica neke klinike koju je on stvorio autorska tehnika…Usput, one koji stvaraju “autorske metode” bolje je u potpunosti zaobići. Opis stručnjaka nije pokazatelj.

Zanimljiv je fenomen i povratna sprega u psihijatriji. Na internetu, primjerice, postoje stranice na kojima ljudi opisuju svoje dojmove posjeta liječniku. Ali ni njihovi kreatori ni njihovi korisnici često ne razumiju da su adekvatno kvalificirani psihijatar na hitnoj pomoći koji se bavi prisilnim hospitalizacijama neće imaju pet zvjezdica.

Pacijenti jednom dođu u kontakt s njim, a potom ga vide kao krivca svih nevolja. I ostavite mu negativne kritike.

S tim se može suočiti i liječnik koji radi u bolnici i savjesno obavlja svoj posao. Ljudi mu ostavljaju ljutite komentare jer se, primjerice, ne slažu s dijagnozom shizofrenije i smatraju ga osobnom uvredom. Ili ako odluče da su tipični neuroleptici koji su im prikazani "stari", a svakako im je potrebna "nova", 3. generacija. Znači što? Doktor je loš.

Vrlo je teško koristiti takve ocjene. Vjerojatno je danas usmena predaja, uz svu svoju subjektivnost, najpouzdaniji alat. Tražite li liječnika, možete o tome pitati svoje prijatelje - tko je i gdje dobio pomoć.

Kakav je liječnik pred vama najlakše ćete shvatiti na samom prijemu. Ako on traži pomoć, uspostavlja normalan kontakt s vama, ne navlači pokrivač na sebe, a vi se osjećate ugodno, to je dobar znak.

Je li moguće samostalno obaviti pregled mentalnog zdravlja? Kako to učiniti?

- Jedan jednostavan kriterij: ako primijetite da vaša mentalna sfera smanjuje kvalitetu vašeg života, obratite se stručnjaku. Nikome nije u interesu postavljati dijagnoze lijevo i desno. Liječniku će biti lakše obaviti prvi sastanak, reći: "Radite tjelesni odgoj" i dati najopćenitije preporuke ako nema potrebe miješati se u ovu situaciju. Nitko nije zainteresiran za liječenje zdravih ljudi.

Osim toga, tamo samoupitnici, koji može odgovoriti samo na jedno jednostavno pitanje: “Je li vrijeme da potražim stručnu kvalificiranu pomoć?” Dijagnosticiranje i propisivanje liječenja uz pomoć njih neće raditi.

- Možete li preporučiti nekoliko njih?

- Skala depresija i mjerilo anksioznost Beck. Ali ja to zapravo ne želim promovirati.

Zašto ljudi ne postavljaju sami dijagnozu?

- da Nikad ne googlajte svoje simptome.